Ante la Tesorería de la Federación o del organismo descentralizado competente para cobrar coactivamente créditos fiscales.

Para garantizar por (nombre del afianzado, R.F.C., domicilio fiscal), el interés fiscal derivado de los conceptos (especificar tipo de impuesto, período y ejercicio) contenidos en la resolución determinante (No. DE LA RESOLUCION, DE FECHA, EMITIDA POR) EN CANTIDAD DE $ (CON NUMERO Y LETRA).

El texto de la póliza de fianza deberá contener además las siguientes cláusulas:

a) Dentro del monto de esta fianza se incluyen tanto el crédito, como sus accesorios causados, actualizaciones, recargos generados a la fecha de su expedición, así como los que se causen en los doce meses siguientes al otorgamiento, desglosados en términos de los artículos 17-A, 20 y 21 del Código Fiscal de la Federación y de conformidad con lo establecido por el artículo 141, segundo párrafo del mismo ordenamiento legal hasta por el importe de esta póliza. Al terminar este periodo y en tanto no sea cancelada la presente garantía, el fiado deberá actualizar el importe de la fianza cada año y ampliar la garantía para que cubra el crédito actualizado y el importe de los recargos correspondientes a los doce meses siguientes.

b) La fianza otorgada permanecerá en vigor desde la fecha de su expedición, hasta en tanto el importe no condonado sea cubierto dentro del plazo señalado al efecto. En caso de que esto no ocurra, la fianza otorgada se hará efectiva mediante el Procedimiento Administrativo de Ejecución.

c) En el supuesto que la fianza se haga exigible, la institución fiadora se somete expresamente al procedimiento administrativo de ejecución establecido en el artículo 143 del Código Fiscal de la Federación, en relación con el artículo 282 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas y manifiesta su conformidad en que se le aplique dicho procedimiento con exclusión de cualquier otro.

d)    Una vez que sea exigible la garantía, si la afianzadora no cumple con el pago de la obligación señalada en la póliza dentro de los quince días siguientes a la fecha en que surta efectos la notificación del requerimiento, de conformidad con el artículo 143, inciso b) del CFF, deberá cubrir a favor de la Tesorería de la Federación una indemnización por mora sobre la cantidad requerida, conforme a lo dispuesto en el último párrafo del artículo antes señalado en relación con el artículo 283, fracción VIII de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, es decir, las cantidades requeridas de pago deberán pagarse actualizadas por el periodo comprendido entre la fecha en que debió hacerse el pago y la fecha en que este se efectúe. Asimismo, causarán recargos por concepto de indemnización al fisco federal por falta de pago oportuno, mismos que se calcularán sobre las cantidades garantizadas actualizadas por el periodo mencionado con anterioridad, aplicando la tasa que resulte de sumar las aplicables en cada año para cada uno de los meses transcurridos en el periodo de actualización citado. La tasa de recargos para cada uno de los meses del periodo mencionado, será la que resulte de incrementar en 50% a la que mediante ley fije anualmente el Congreso de la Unión, y se causarán por cada mes o fracción que transcurra a partir de que debió hacerse el pago y hasta que el mismo se efectúe. Los recargos mencionados se causarán hasta por cinco años.​

e) La fianza continuará vigente en el supuesto que el beneficiario otorgue prórrogas al deudor para el cumplimiento de las obligaciones que se afianzan.

f) Se designa como apoderado para recibir requerimientos de pago derivado de la exigibilidad de la póliza a (nombre del apoderado designado), señalando como domicilio para tal efecto el ubicado en (señalar el domicilio donde se van a recibir los requerimientos de pago), mismo que corresponde a la competencia de la Sala Regional (región donde se encuentra) del Tribunal Federal de Justicia Administrativa. En caso de designar a un apoderado distinto al anterior, la afianzadora se compromete a dar aviso a la autoridad ejecutora dentro de los quince días anteriores a la fecha en que surta efectos dicho cambio.​

g) El(los) número(s) de crédito(s) relacionado(s) con el interés fiscal garantizado, (es) son exclusivamente para control interno del Servicio de Administración Tributaria, por lo que si hay cambios en dichos(s) número(s) derivado de cualquier circunstancia administrativa, esta póliza de fianza no perderá su validez, siempre que no se haya resuelto favorablemente y en definitiva a los intereses del contribuyente el medio de defensa intentado.